3種類のエラー(スリップ、ミステイク、ラプス)

エラー(失敗)には、3種類ある。

スリップ(その場で間違える)

わかっているのに、急かされたりするなどしてつい間違ってしまうエラー。
ユーザーインターフェースの悪さ(ボタンが押しにくい、書類の記入項目がわかりにくい)が引き起こすこともある。
焦っても間違えないような、わかりやすいシステムを構築することである程度回避できる。

ミステイク(認識が間違えている)

そもそも誤解していることで引き起こされるエラー。
マニュアルを間違って解釈していた、上司の発言を間違って理解していたなど。
認識がずれることがないような、複数の解釈をみとめない丁寧な記述や説明が求められる。

ラプス(やるべきことを忘れている)

単純に「忘れていた」場合。
「忘れないように気をつけよう」では何の解決にもならないので、アラームによる通知や、その行為をしなければ次の作業ができないようなシステムの設計を心掛ける。

エラーはゼロにできない

どんな対策を練ったとしても、エラー(失敗、間違い)をゼロにすることはできない。
エラーが起きてもそのダメージを最小限に抑え、リカバリー(回復)までの時間をできるだけ短くするような業務の設計が必要で、業務フローの構築はそのための有益な手段だろう。

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