悪いのは仕組みだ

トラブルが起きた時に、犯人捜しをしても仕方がないと思っている。

「なぜ」を5回繰り返すのが役に立つのは、それが仕組みの改善に繋がる場合だけだ。
なぜを繰り返した結果「Aさんの人間性が問題」だとか「Bさんが今後気をつける」といった結論に落ち着いてしまったら、それは単なる人格攻撃であり人間性の否定にしかならない。
#慣れていないと、そうやって原因を人間性に求めてしまう。

たいていの場合において、人は悪くない。
悪いのは、人にそういう行動をさせてしまうような仕組みの設計にある。

以前、ハンロンの剃刀、という言葉を紹介した。

トラブルのほとんどは、悪意からではなく、無知からおきる。

トラブルが起きたときには、もう二度とそれが起こらないよう仕組みを改善しなければならない。
ここでいう改善は、「今後気をつける」といった精神論では決してない。
ITだったり機械装置だったり業務フローだったりを改善するという意味だ。

改善策としてよくあるダブルチェックも、あまり役に立たないようだ。
もう一人がきちんとチェックするだろう・・と、おざなりなチェックになってしまうからだ。
#しつこいが、これは担当者の人間性の問題ではない。人はそういう生き物なのだ。

解決策としてはペアチェック、つまり同時に二人でチェックすることが有効だ。

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